Impresii de la Seminarul Procese de curățare și sterilizare în cabinetul stomatologic | vineri, 10 noiembrie 2023

Vineri, pe 10 noiembrie, am organizat o nouă ediție a seminarului dedicat zonei de sterilizare din stomatologie. Pentru cine ne cunoaște de suficient timp, știe că zona de reprocesare este una dintre preferatele activității noastre.

Seminarul a durat o zi întreagă și l-am împărțit pe 4 zone:
1. Etapa de curățare și dezinfectare
2. Etapa de sterilizare
3. Etapa de monitorizare a sterilizării și de ce sunt necesare mai multe teste
4. Etapa finală de întrebări și răspunsuri, care a fost preferata noastră și a participanților.


Dacă nu ați fost la eveniment, dar v-ați fi dorit, lăsăm mai jos un rezumat al celor prezentate, cu mențiunea că experiența din sală nu se compară cu cea a unui rezumat. 

Așa cum am anunțat înainte de eveniment și așa cum am spus și în deschiderea seminarului, ceea ce am prezentat este diferit față de alte evenimente. De ce am organizat un seminar diferit? Pentru că toate procesele din camera de sterilizare au un sens și o explicație științifică în spate. Doar înțelegând corect și complet de ce-ul din spatele tuturor acțiunilor pe care trebuie să le facem vom reuși să înțelegem și să aplicăm corect cerințele legislative. 

Mai mult decât atât, pentru toate persoanele prezente la seminar, dar și pentru celelalte persoane din clinică responsabile cu reprocesarea – este important ca poziționarea acestora cu privire la informațiile aflate să fie una deschisă, cu dorință de învățare și disponibilitate pentru schimbare. Informațiile oferite la seminar sunt valoroase, dar fără a fi aplicate în clinică în mod practic, ele își pierd orice însemnătate. 

Am spus că nu vom pune accent pe legislație pentru că legislația este gratuită și este disponibilă tuturor la o simplă căutare pe internet. Nu este nevoie să plătiți pentru un seminar ca să aflați ce scrie în lege. Pentru reprocesarea dispozitivelor medicale legislația specifică este: Ordinul nr. 1.761/2021, completat prin Ordinul nr. 854/2022 și Decizia Colegiului Medicilor Stomatologi privind aprobarea Ghidului de clasificare a instrumentarului, dispozitivelor și echipamentelor stomatologice, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 545/3.VI.2022.
Din punct de vedere legal, atunci când realizați procedurile cu privire la reprocesarea instrumentelor și asigurarea trasabilității, acestea sunt dispozițiile legale pe care trebuie să le aveți în vedere. 

Dacă sunteți interesați de aspectele legislative actualizate, vă oferim în mod gratuit un articol documentat pe blogul Lant Dental. Click aici pentru articol cu modificările legislative.

În rezumatul de mai jos, la fiecare informație teoretică prezentată la curs vom face trimitere către legislația din România, pentru a face conexiunea dintre motivațiile tehnice ale studiilor și cerințele legislative. 

Ceea ce am oferit la seminar au fost explicații tehnice și practice, rezultate din munca de cercetare a companiei GKE din Germania care face cercetări extensive în domeniul sterilizării din anul 1954.

Partea 1 a seminarului. Etapa de curățare și dezinfectare

Am început cu etapa de curățare, care este cea mai importantă etapă din întregul ciclu de reprocesare a instrumentarului. 
Rețineți! Instrumentele care nu au fost curățate corespunzător nu pot fi dezinfectate, implicit sterilizate. Reziduurile rămase ar putea cauza depuneri, pete, decolorări și deteriorări ale instrumentelor care au fost dezinfectate și sterilizate fără să fi fost curățate în avans temeinic.

Lectorul a făcut trimitere la cercul lui Sinner, care presupune 4 elemente obligatorii în procesul de curățare:

1. forță mecanică
2. timp
3. detergenți
4. temperatură

Dacă una dintre variabile descrește, cealaltă trebuie să crească. De exemplu, dacă vom scădea temperatura la care spălăm instrumentele, este necesar să creștem fie cantitatea de detergent utilizat, fie timpul alocat procesului de curățare. 


În procesul de curățare există mai multe variabile care pot afecta rezultatele obținute. 

1. Pe de o parte, avem instrumentele însele, cu provocări de curățare diferite în funcție de tipul de material din care sunt făcute (oțel inoxidabil, plastic, materiale poroase, rășini) și de modul în care sunt construite (instrumente uni-bloc sau instrumente complicate, cu mai multe componente, cu lumeni etc.)
2. Pe de altă parte, avem contaminanții cu care intră în contact instrumentele (sânge, reziduuri de ciment, mucoase, substanțe folosite la tratament) și cantitatea în care aceștia se găsesc (fie avem straturi mici, fine – ușor de îndepărtat; fie avem reziduuri grosiere și/sau uscate/depuse pe instrumente). 

Dintre toți contaminanții cu care ne confruntăm în stomatologie, cel mai important este sângele. Atunci când este proaspăt contaminat, sângele conține 70-80% proteine solubile în apă. 
Atenție! Proteinele nu mai sunt solubile în apă dacă sângele se usucă pe instrumente sau dacă instrumentele sunt puse în dezinfectant înainte de a fi spălate. De aceea, este indicat să NU puneți instrumentele în dezinfectant înainte de a le spăla, pentru că dezinfectanții au caracteristica de a fixa proteinele pe instrumente și, astfel, de a le face mult mai dificil de curățat. 

Urmați etapele: spălare -> dezinfectare -> uscare -> sterilizare.

În ceea ce privește spălarea și dezinfectarea, prezentarea lectorului a fost centrată pe reprocesarea automată a instrumentelor în mașinile de spălat și dezinfectat. Mașinile automate de spălat și dezinfectat au avantajul de a efectua complet toți pașii de reprocesare fără să aibă nevoie de un impact extern. Acest lucru are beneficiul de a crește reproductibilitatea procesului și de a limita contactul cu instrumentele contaminate a asistentelor care curăță instrumentele. Un alt plus este faptul că o astfel de mașină reduce costurile prin reducerea timpului alocat spălării și dezinfectării.

Atunci când spălăm instrumentele, există câteva variabile care au un impact considerabil asupra rezultatului final. Vorbim despre detergenții utilizați, valoarea pH-ului, enzimele prezente, surfactanții adăugați și apa cu care spălăm.

1. Există 3 tipuri de valori ale pH-ului și este important să le urmărim pe ambalajul produsului sau în instrucțiunile de utilizare, ca să știm cum să folosim detergentul. Printre cei mai populari detergenți folosiți în industria reprocesării dispozitivelor medicale sunt cei alcalini. Aceștia au avantajul că au o capacitate de curățare foarte bună. Dezavantajele sunt că nu sunt compatibile cu mai multe instrumente folosite în stomatologie (aluminiu, diverse coating-uri de pe instrumente cum ar fi carbura de tungsten etc.) și că își fac treaba la temperaturi mari, ceea ce crește costurile cu încălzirea apei.
2. De aceea, a fost nevoie să se găsească noi detergenți, care să fie compatibili și cu cele mai fine instrumente medicale, dar să și aibă o putere de curățare bună. Au fost creați detergenții cu enzime, care au devenit rapid populari pentru reprocesarea instrumentelor medicale. Spre deosebire de detergenții alcalini, cei pe bază de enzime au avantajul că își fac foarte bine treaba la temperaturi scăzute (max. 55 grade Celsius necesare) și, astfel, scad costurile cu încălzirea apei. Mai important decât atât, detergenții pe bază de enzime nu trebuie folosiți sau depozitați la temperaturi mari, pentru că enzimele (care sunt proteine) se pot distruge, deci detergentul își pierde efectul pentru care a fost creat.
3. Surfactanții au un rol important, pentru că ei se ocupă de medierea dintre substanțele polare și nepolare, contribuind la eliminarea murdăriei de pe instrumente. Valoarea pH-ului, enzimele și surfactanții sunt cele mai importante 3 elemente ale detergenților de curățare. Recomandarea lectorului de la seminar a fost ca persoanele care se ocupă propriu-zis de curățarea instrumentelor în clinică să fie cele care decid ce tip de detergent să utilizeze, care să fie compatibil cu instrumentele și care să ofere cele mai bune performanțe ale curățării.
4. După cele 3 elemente de mai sus, urmează apa. Aceasta poate fi găsită în 3 moduri în zona de reprocesare: 

1. 1. Apă de la robinet
   2. Apă dedurizată
   3. Apă demineralizată

1. 1. 1. Apa de la robinet conține multe minerale, care sunt foarte vizibile pe instrumentele dvs.: apar pete albe (de la calciu și magneziu).
      2. Pentru etapa de spălare este indicat să folosiți cel puțin apă dedurizată. Recomandarea noastră este să luați în calcul, însă, folosirea apei demineralizate pentru toate etapele de curățare. Atenție! Informațiile de dozare de pe instrucțiunile de utilizare a detergenților se referă întotdeauna la apa dedurizată!
      3. Pentru etapele finale de clătire a instrumentelor este recomandată apa demineralizată, pentru că aceasta nu conține minerale, iar instrumentele dvs. vor arăta impecabil după ce vor fi reprocesate cu apă demineralizată.

Așa cum am menționat anterior, prezentarea lectorului a fost centrată pe reprocesare automată a instrumentelor în mașina de spălat și dezinfectat. 
Aceasta este și recomandarea noastră și credem cu tărie că în cabinetele stomatologice instrumentele ar trebui spălate într-o astfel de unitate complet automatizată, fără intervenție sau eroare umană. Dacă vă doriți să discutăm mai multe despre mașinile automate de spălat și dezinfectat instrumente stomatologice, suntem foarte pregătiți în acest domeniu și avem răspunsurile necesare. Contactați-ne pentru detalii.

Dacă aveți o mașină de spălat și dezinfectat, este recomandat să testați periodic performanțele acesteia. Este important să știți că procesele se desfășoară exact așa cum vă așteptați și că rezultatele vor fi întotdeauna instrumente impecabile. Pentru a testa de rutină performanțele mașinii de spălat, GKE propune indicatori care monitorizează procesele. Aceștia vă vor indica probleme care nu sunt disponibile senzorilor mașinii de spălat (de exemplu: duze de spray blocate, presiune duze spray scăzută, spumare crescută în interiorul cuvei, dar insuficient de mare încât să fie detectată de senzorii mașinii etc.)

Suporturile pentru amplasarea indicatorilor sunt disponibile pe site-ul Lant Dental. 
Indicatorii de proces pe care să îi utilizați la ciclurile de monitorizare sunt disponibili pe site-ul Lant Dental.


Avantajul mașinii automate de spălat și dezinfectat este că aceasta preia toți pașii necesari reprocesării și îi efectuează consecvent, automat, fără să fie nevoie de intervenție umană. În cazul mașinilor care fac termodezinfecție, avantajul este că dezinfecția se face la minim 90 de grade Celsius, fără să fie nevoie să mai cumpărați dezinfectant. Nu este necesar (ba chiar nu este recomandat) ca asistentele să curețe, să dezinfecteze sau să clătească instrumentele înainte de a le pune în mașină pentru a limita contactul cu isntrumentele contaminate.

Dacă doriți să aprofundați subiectul referitor la mașinile automate de spălat și termodezinfectat instrumente, vă oferim în mod gratuit articole documentate pe blogul Lant Dental:
Art. 1 Unde spălăm instrumentele medicale: în mașini de spălat instrumente sau în mașini de spălat vase? 
Art. 2 Bune practici în clinica stomatologică: utilizarea mașinii automate de spălat și dezinfectat instrumente 
Art. 3 Digitalizarea stomatologiei românești nu mai este despre mâine, ci este despre azi 
Art. 4 Tehnologia modernă poate să ne ajute în lupta cu infecțiile asociate îngrijirilor medicale 

În cazul în care nu aveți o mașină automată de spălat și dezinfectat, realizați curățarea instrumentelor manual. Amintiți-vă că etapa de curățare trebuie să preceadă întotdeauna etapa de dezinfectare, pentru ca proteinele să nu se fixeze pe instrumente din cauza acțiunii dezinfectantului. Potrivit Ordinului nr. 1.761/2021, completat prin Ordinul nr. 854/2022, la Cap. IV Sterilizarea, art. 34, alin. (2) este menționat: În cazul curățării manuale sunt necesare proceduri standard de operare, care să reglementeze foarte clar acest proces. 

După ce instrumentele sunt spălate manual, acestea trebuie puse la dezinfectat în soluții specifice, pentru perioada de timp menționată de producător și la concentrația adecvată. Nu amestecați niciodată tipuri diferite de detergenți sau dezinfectanți. Atenție! Etapa de curățare nu poate fi substituită cu etapa de dezinfecție și viceversa.
Așadar, nu este suficient să clătiți un pic instrumentele sub jet de apă, în ideea în care oricum le veți pune la dezinfectat și sterilizat.
Precum nu este suficient să puneți instrumentele direct în soluția de dezinfectant, fără să fi fost spălate în prealabil, pentru că lucrul acesta ar putea duce la fixarea proteinelor pe suprafețele instrumentelor.

După dezinfectare, este obligatoriu să clătiți instrumentele – recomandarea noastră este să o faceți cu apă demineralizată, pentru a obține instrumente curate, fără urme sau pete cauzate de mineralele din apă.

Uscați temeinic instrumentele înainte de a le ambala și de a le pune la sterilizat. 

Pentru partea de împachetare/sigilare, Lant Dental vă recomandă sigilatoarele rotative de la Hawo, disponibile la noi pe website.
Aveți opțiunea să alegeți între sigilatorul rotativ automat HD 650 tehnologie Green Tek din inox sau sigilatorul rotativ automat HD 650 tehnologie Green Tek alb. 
O noutate pe care am expus-o în zona dedicată la Seminar este echipamentul pentru tăierea pungilor pentru sterilizare, disponibil la noi pe website. 
Pentru un flux de lucru rapid și facil, vă recomandăm conveierul cu role pentru sigilator. 

Pentru a vă asigura că mențineți calitatea sigilării pungilor la nivel maxim, recomandarea noastră este să testați zilnic acest lucru cu indicatorii speciali. 

După împachetarea instrumentelor, este important să asigurați trasabilitatea sterilizării. Lant Dental vă propune sistemul autonom de trasabilitate electronică Veridoc 2C de la Hawo. 

Partea a 2-a a seminarului. Etapa de sterilizare.

După ce ne-am asigurat că instrumentele sunt spălate și dezinfectate corespunzător, urmează etapa de sterilizare. În ceea ce privește sterilizarea, o problemă cu care ne confruntăm este aceea că numărul germenilor poate fi redus permanent, dar nu poate ajunge niciodată la zero! Probabilitatea de sterilizare crește nedefinit cu timpi crescuți de sterilizare, dar 100% sterilitate (0 creșteri) nu poate fi niciodată atinsă!

Un produs poate fi declarat „steril” dacă unul din 1.000.000 produse sau mai puțin nu sunt sterile.

Definiția pentru STERIL conform EN 556-1 este ca SAL (Sterility Assurance Level/Nivel de Asigurare a Sterilității) să atingă 10^-6 (sau mai puțin). 

Atenție! Înainte de a pune orice instrument la sterilizat, este imperios necesar ca acesta să fi fost anterior complet spălat, dezinfectat și uscat.
Nu punem niciodată la sterilizat instrumente „clătite un pic”, care nu au fost și dezinfectate.
De asemenea, nu punem instrumente ude, umede sau care au cavități care nu au fost uscate impecabil. Orice picătură de apă/umezeală de pe instrumentele puse la sterilizat vă va afecta întregul proces de sterilizare. Dacă aveți instrumente cu lumeni, utilizați aer comprimat medical pentru a usca impecabil instrumentele.

De ce ies unele instrumente umede din sterilizator? Există mai multe cauze, dar printre cele mai frecvente se numără 

1. Instrumentele erau uscate insuficient înainte de a fi puse la sterilizat. În acest caz, asigurați-vă că instrumentele sunt uscate corespunzător înainte de a fi împachetate pentru sterilizare.
2. Condensul de la pachetele din rafturile superioare ale sterilizatorului cade peste pachetele din zona inferioară. În acest caz, ambalați instrumentele în materiale care absorb apa; separați fiecare nivel al rafturilor cu o planșetă și asigurați-vă că bunurile din zona superioară sunt mai ușoare decât cele de dedesubt (= mai puțin condens care ar putea cădea).
3. Aburul rămâne în ambalaj după sterilizare. În acest caz, utilizați un proces de uscare cu diferență de presiune și purjați cu aer pentru a îndepărta urmele de abur. 

La etapa de sterilizare, din fericire procesul se desfășoară complet automatizat, este nevoie doar să folosiți ciclurile corespunzătoare.

În stomatologie folosim ciclurile standard de sterilizare la 134°C pentru instrumentele care sunt termorezistente și ciclurile de sterilizare la 121°C pentru instrumentele termosensibile (plastic, cauciuc, silicon etc.)

Atenție! Potrivit legislației în vigoare, vom steriliza instrumentele medicale exclusiv la sterilizatoare cu abur. Pupinelul (care sterilizează prin căldură uscată) este interzis în cabinete. Toate sterilizatoarele folosite în stomatologie trebuie să fie realizate conform standardului EN 13060, care este standardul specific sterilizatoarelor cu volum mic.

Partea a 3-a a seminarului. Etapa de monitorizare a sterilizării și de ce sunt necesare mai multe teste

Pentru ca un sterilizator să poată fi folosit constant în activitatea de sterilizare, acesta trebuie monitorizat constant ca să ne asigurăm că el respectă condițiile tehnice și atinge parametrii necesari efectuării sterilizării.

Așa cum știm, atunci când un sterilizator realizează un ciclu, acesta monitorizează el însuși 3 parametri necesari pentru crearea condițiilor de sterilizare: presiunea, timpul și temperatura. Cu toate acestea, doar cei 3 parametri menționați nu sunt suficienți pentru a declara că instrumentele puse în sterilizator au ieșit sterile, pentru că lipsește un element extrem de important, care nu este monitorizat de sterilizator: penetrarea cu abur. Pentru că sterilizatorul însuși nu poate monitoriza penetrarea cu abur, este nevoie să folosim teste și să introducem indicatori la ciclurile de sterilizare care să ne demonstreze că pachetele noastre au fost penetrate corespunzător cu abur. 

Sisteme de testare cu indicatori chimici tip 2

Testul Bowie-Dick

Primul test pe care trebuie să îl facem în fiecare dimineață (sau o dată pe săptămână, în funcție de caz) este testul care ne demonstrează că autoclavul este pregătit pentru ziua respectivă. Standarul spune că testul trebuie efectuat cu camera sterilizatorului goală. Folosim testul Bowie-Dick, pentru că este testul cel mai scurt, realizat exclusiv pentru motive de testare. Așa cum a prezentat lectorul la seminar, testul a fost inventat de John Herbertson Bowie, motiv pentru care îi și poartă numele.

Instrucțiuni. Testul Bowie-Dick se realizează astfel: într-un PCD dedicat inserăm un indicator chimic tip 2, îl introducem în sterilizator – primul ciclu din zi, cu camera sterilizatorului goală și selectăm ciclul de test Bowie-Dick. Dacă sterilizatorul dvs. nu are un ciclu test Bowie-Dick, realizați testarea în cel mai scurt ciclu disponibil. Atenție! Testul Bowie-Dick nu reprezintă un ciclu de sterilizare, el doar vă arată că în camera sterilizatorului evacuarea aerului rezidual și a gazelor non-condensabile plus penetrarea cu abur se realizează corespunzător.
 
Pentru realizarea testului Bowie-Dick, GKE pune la dispoziție medicilor și asistentelor din sterilizare următoarele opțiuni: 
PCD test simulare evacuare aer și penetrare cu abur sterilizator Bowie-Dick
sau, recomandarea noastră este să folosiți acest PCD Dental BMS - Sistem monitorizare șarjă stomatologie pe care îl puteți folosi și la alte tipuri de teste necesare la sterilizator. 

Legislație. Legislația aplicabilă în România este Ordinul nr. 1.761/2021, completat prin Ordinul nr. 854/2022, Anexa nr. 4: Metode de evaluare a derulării procesului de sterilizare și controlul eficienței acestuia (...) B. Evaluarea eficacității sterilizării se realizează (...) lit. a) zilnic, prin testul Bowie & Dick, care controlează calitatea penetrării aburului, dacă se efectuează sterilizarea materialului moale, sau cel puțin o dată pe săptămână la autoclavele care sterilizează instrumentar.